www.wondverzorging.nl

Switch to desktop Register Login

Artikel Necrose

Necrosen en de effecten hiervan op de wondgenezing

Necrosen en de effecten hiervan op de wondgenezing Een necrose ontstaat ten gevolge van lokale weefselschade als ernstigste vorm van een plaatselijke stofwisselingsstoornis, bijvoorbeeld ten gevolge van zuurstofgebrek, chemische, fysische of traumatische oorzaken. De aard van de weefselbeschadiging en de omgevingsfactoren leiden tot verschillende klinische necrosevormen zwart-bruine, leerachtig harde, droge necroseplaat ten gevolge van het uitdrogen van het dode weefsel (mummificatie), omgeven door gezond weefsel geelachtige tot grijze, slappe vochtnecrosen in een vochtige wondomgeving.

Wondrandnecrosen vloeien voort uit niet resp. minder goed doorbloede, gedemarkeerde wondranden. Ze vertonen zich aanvankelijk als bleke of cyanotische koele hoofdgedeelten op de wondrand, die dan in een aantal dagen bruin verkleuren en necrotiseren Het gangreen is gedefinieerd als vorm van ischemische necrose met autolyse van het weefsel en verkleuring door de afbraak van hemoglobine. De doorbloedingsstoringen (b.v. septische micro-embolisatie bij diabetes) leiden tot een zuurstofgebrek in het weefsel (hypoxie) en hierna tot een necrose. Bij een gangreen betreft het niet alleen de weefseldood van de huid, maar van alle weefselstructuren van een lichaamsdeel. Bovendien kan men andere bedekkingen op wonden onderscheiden:

Ingedroogd exsudaat Bloedstolsel, ook als wondkorst aangeduid vaste, geelachtige, proteïnehoudende, soms met etter vermengde fibrinebedekkingen aan het oppervlak. Bij infectievrije kleine wonden van de huid is het bij een gezond organisme heel gebruikelijk om zulke bedekkingen of ook necroseplaten aan het oppervlak zo te laten. Zo nodig worden ze met antiseptische of looiende oplossingen behandeld. Als regel genezen dergelijke wonden aan het oppervlak onproblematisch. Het kan echter door de niet elastische structuur van de necrose, van de korst of de roof tot inscheuringen komen, in het bijzonder in de randzone naar het intacte weefsel toe. Hieruit komen potentiële toegangspoorten voor micro-organismen voort. Ook hebben patiënten soms jeuk en proberen aan de wond te krabben - wat vaak een wondinfectie veroorzaakt.

Necrosen van welke aard dan ook en korstachtige bedekkingen kunnen chronische wonden "afsluiten" en het omringende, levende weefsel mede beschadigen, zodat zich het necrotische weefselgebied vergroot en verdiept. De beoordeling van de wondsituatie wordt nadelig beïnvloed, opeenhopingen van vloeistof en abcessen kunnen niet tijdig worden onderkend en de feitelijke mate van de weefselschade kan niet worden beoordeeld . Uit de grenszone tussen dood en levend weefsel kunnen toxische celafvalproducten in de bloedsomloop terecht komen, die een schadelijke uitwerking op het immuunsysteem hebben en ernstige systemische complicaties tot en met multi organ failure veroorzaken. Necrosen worden door de lichaamseigene immunologische infectieafweer slechts onvolledig bereikt en vormen derhalve een potentiële schuilplaats en een geschikte voedingsbodem voor de groei van pathogene kiemen.

Iedere kiembelasting van het weefsel kan toxinen doen vrijkomen en verbruikt zuurstof en voedingsstoffen. Een anaërobe omgeving binnen het afgestorven weefsel schaadt de activiteit van de voor de wondreiniging actieve leukocyten en bevordert in het bijzonder de groei van anaërobe organismen. Anderzijds trekt afgestorven weefsel de lichaamseigen fagocyten (granulocyten en monocyten) aan en versterkt de afgifte van stoffen die onstekingen van cel tot cel kunnen doorgeven (cytokinen) en eiwit-afbrekende enzymen (proteasen). De wondgenezing blijft in de exsudatiefase en de onstekingsprocessen worden door de aanwezigheid van dood weefsel voortdurend gestimuleerd. Weliswaar kan in goed doorbloed omgevingsweefsel het gezonde organisme een necrose in principe door autolytische processen afbreken; hiervoor is echter afhankelijk van de omvang zeer veel tijd nodig en dit vormt steeds een bepaald infectierisico.

Débridement Dood weefsel en andere materialen zijn altijd een potentiële belemmering voor de reparatieve en regeneratieve genezingsprocessen in de chronische wond en dienen zo spoedig en radicaal mogelijk, maar ook zo sparend mogelijk te worden verwijderd. Zonder een toereikend débridement kan de genezing niet of slechts zeer aarzelend plaatsvinden. Een necrose vertraagt de vorming van granulatieweefsel en de wondcontractie. Onderzoeken van Steed o.a.bewijzen dat met behulp van een continu chirurgisch débridement de wondgenezing versneld verloopt.

Het begrip "débridement" werd het eerst door Franse chirurgen gebruikt, die op het slagveld merkten dat sterk vervuilde wonden met weke delen betere genezingskansen hadden, wanneer ze werden uitgesneden tot in het gezonde, vers bloedende weefsel toe. Deze werkwijze werd richtinggevend voor de nu bekende chirurgische wondrevisie met de scalpel. Daarnaast zijn thans nog het autolytische, het enzymatische, het mechanische en de biochirurgische débridement in gebruik.

De cellulaire vergrijzing van een chronische wond kan ook een barrière vormen voor de genezing. Daarom is het in toenemende mate een erkend principe om van een dergelijke chronische wond door een chirurgisch débridement een acute wond te maken. In het bijzonder wordt deze methodiek toegepast bij op zichzelf necrosevrije wonden, die geen granulatietendens vertonen.

Granulatieweefsel kan in de fase van de remodeling (herstructurering van het littekenweefsel) in een functiestorend litteken overgaan, die het succes van de plastische dekking vermindert. Interessant is dit vervangende weefsel voor de chirurg slechts in die zin, dat met de ontwikkeling van granulatieweefsel de vorming van nieuwe capillairen is verbonden, die het huidtransplantaat voeden. Daarom wordt het granulatieweefsel vóór het aanbrengen van het huidtransplantaat bloedig weggehaald. Het goed doorbloede capillaire netwerk op het wondbed zorgt voor de voeding van het transplantaat.

Samenvattend kan men vaststellen dat het débridement een belangrijke factor bij het management van iedere wond is. Door het débridement kan de mate van het letsel worden beoordeeld, dat anders door afgestorven weefsel of korstachtige bedekkingen wordt afgedekt; een necrotische wond in een schone, acute wond worden omgezet; de patiënt tegen micro-organismen en infecties en de effecten hiervan worden beschermd.

Chirurgisch débridement De chirurgische wondrevisie met de scalpel is een klassiek onderdeel van de chirurgie en de wigvormige wonduitsnijding en bloc volgens Friedrich sinds 1889 gedefinieerd. Afhankelijk van de afmetingen van de wond is ook een gelaagd "opfrissen" van de wondranden voldoende. Vernietigde, necrotische, afgeknelde en minder goed doorbloede weefseldelen worden minimaal twee tot drie millimeter tot in het gezonde en goed doorbloede weefsel uitgesneden. Niet altijd is in de eerste sessie de volledige mate van de weefselschade vast te stellen, zodat volgende ingrepen noodzakelijk kunnen zijn.

Het chirurgische débridement is de radicaalste, maar ook de snelste vorm van wondreiniging en gebeurt vanzelfsprekend onder pijnstilling en onder naleving van gedefinieerde hygiënische normen. Het is een selectief proces, wat betekent dat de therapeut er de volledige controle over heeft, welk weefsel wordt verwijderd en welk weefsel in de wond wordt achtergelaten. In de ambulante zorg is dit wegens een mogelijke nabloeding slechts mogelijk bij overzichtelijke ingrepen door de gevestigde arts. Bij chronische wonden is het chirurgische débridement de methode van de keuze om grote en diepe, maar ook sterk gecontamineerde resp. geïnfecteerde weefseldelen en necrosen te verwijderen.

Als "onbloedig" débridement in de zin van een partiële necrosectomie is in de klinische praktijk een minder radicale vorm van chirurgische wonduitsnijding in gebruik, die ook graag bij chronische wonden in het kader van de verbandwisseling bij het bed van de patiënt wordt toegepast. Met de scalpel wordt de necrose slechts tot in de grenszone naar het sensibele, vitale weefsel toe weggehaald, zodat geen of slechts een geringe bloeding wordt veroorzaakt. Deze werkwijze is gewoonlijk zonder pijnstilling mogelijk. Deze soort necroseverwijdering is bij de juiste werkwijze sparend en wordt vaak in verschillende sessies van opeenvolgende verbandwisselingen uitgevoerd. Er blijft echter meestal een rest van necrotisch materiaal in de wond. Deze werkwijze is aan te bevelen bij tamelijk oppervlakkige en overzichtelijke necrosen, die geen infectiekenmerken vertonen.

Het afschaven van necrotische wondbedekkingen met een wondcurette, de "scherpe lepel", of door middel van een ringcurette is een andere variant van het chirurgische débridement. Het wordt vaak toegepast bij fibrineuze, oppervlakkige en vaste wondbedekking of voor het opfrissen van granulatieweefsel bij onveranderlijk genezingsverloop. De inzettende bloeding doet trombocyten vrijkomen, die op hun beurt een aantal wondgenezingsfactoren afgeven. Pijnstilling is bij deze techniek absoluut noodzakelijk, omdat het wondoppervlak gewoonlijk tot in het bloedende weefsel wordt weggehaald. Een vermindering van de daarbij optredende pijn kan zeer efficiënt plaatsvinden door gebruikmaking van een lokaal anestheserende zalf. Men laat deze vóór de ingreep onder een semipermeabele F folie-wondverband gedurende een vastgestelde tijd inwerken.

Autolytisch débridement In tegenstelling tot radicaal ingrijpen in de chirurgische wondrevisie staan de zelfreinigende mechanismen van het organisme, die hoogst selectief en sparend dode weefselstructuren kunnen verwijderen. Geactiveerd door het complexe ontstekingsproces scheiden leukocyten diverse enzymen af, die dood weefsel afbreken. Fagocyten nemen door fagocytose weefselresten in zich op.

Deze lichaamseigene autolyse is afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt en vanzelfsprekend van de lokale doorbloedingssituatie. Taak van de vochtige wondbehandeling met producten zoals, Alginaat en Hydrocolloid is het om door het zorgen voor een fysiologisch wondmilieu deze lichaamseigene, zelfreinigende mechanismen mogelijk te maken.

Bovendien kan bij tamelijk droge necrosen de externe toevoer van vocht de autolyse stimuleren, doordat de necrosen door opnieuw bevochtigen beter bereikbaar worden voor de autolyse van het lichaam. Gelverbanden met een hoog percentage water zoals Suprasorb® G zijn hiervoor bijzonder geschikt. Deze vorm van débridement is voor de patiënt bij een deskundige toepassing pijnvrij en gemakkelijk toe te passen. Oppervlakkige necroseplaten kunnen met Suprasorb® G gelverbanden worden bevochtigd, zodat ze gemakkelijker met de scalpel kunnen worden verwijderd.

Enzymatisch débridement Enzymen zoals collagenasen en proteasen (trypsine, papaïne, plasmine) worden in de vorm van zalfpreparaten aangeboden. Het werkingsprincipe berust op de hydrolytische splitsing van biologische macromoleculen, waardoor necrosen of bloedstolsels vloeibaar worden gemaakt. Voorwaarde voor de effectiviteit van deze enzymen is een fysiologisch wondmilieu. Daarom is de combinatie van deze preparaten met een semipermeabel wondverband zoals een PU-schuim of PU Membraan aan te bevelen. Door de beperkte werkingsduur is een verbandwisseling één- tot tweemaal per dag aan te bevelen. Het enzymatische débridement is behulpzaam bij de ondersteuning van de wondreiniging van bedekkingen aan de oppervlakte. Droge necroseplaten kunnen daardoor niet of slechts moeilijk worden opgelost.

Mechanisch débridement Mechanisch débridement is een verzamelbegrip voor alle fysische methoden, die met behulp van mechanische krachten necrotisch weefsel en weefselresten uit de wond verwijderen. De wondspoeling met een steriele fysiologische oplossing, de wondreiniging in de whirlpool, de hogedruk-microstraaltechniek en de ultrasone reiniging zijn een paar voorbeelden hiervan. Tot het mechanische débridement wordt ook de toepassing van schuimen met open poriën of bevochtigde kompressen gerekend, die bij de verbandwisselingen worden afgenomen, waarbij een weefselafscheuring aan de bovenzijde op de koop toe wordt genomen.

Biochirurgisch débridement De biochirurgische wondreiniging met behulp van steriel gekweekte maden van de gele bromvlieg (Lucilia sericata) is een sinds 1931 bekende methode, die in de afgelopen jaren opnieuw werd ontdekt. De larven produceren enzymen, die dood weefsel en bedekkingen vloeibaar maken. Een kiemverminderende en granulatiebevorderende werking wordt eveneens waargenomen. Voorwaarde voor een geslaagde toepassing is een vochtige tot dragende wond en een speciale verbandtechniek, die het de maden mogelijk maakt om te ademen. De toepassing van een groot aantal larven in de directe omgeving van bloedvaten dient echter zo veel mogelijk te worden voorkomen. Bij het voorschrijven dienen minimale logistieke eisen, de kosten per toepassing en een mogelijke psychologische drempel van de patiënten en verzorgers in aanmerking te worden genomen.

Meer in deze categorie: Debrisoft (debridement) »
terug naar boven

gesponsord door: © Lohmann & Rauscher 2013

Top Desktop version