Door Dr. E.N. Lamme, Sr. Research Scientist, U.M.C.N., St Radboud Ziekenhuis te Nijmegen

Klinisch onderzoek
Wondgenezing is een zeer complex proces at van vele factoren afhankelijk is. centraal staat de balans tussen de verschillende factoren die van invloed zijn op de wondgenezing. Want wanneer wordt een wond een chronische wond en welke factoren zijn daarop van invloed? Wat bepaalt nu precies het verloop van de wondgenezing? Welke rol spelen groeifactoren en enzymen bij de genezing, dan wel het in stand houden van een wond? En wanneer veranderen gunstige omstandigheden in ongunstige? Hieronder bespreken we de fases in de wond genezing

Fase 1: De tijdelijke matrix voor huidherstel
De eerste stap bestaat uit bloedcoagulatie (korstvorming). Onder invloed van trombine wordt fibrinogeen omgezet in onoplosbaar fibrine. In een netwerk van fibrinedraden worden de verschillende bloedcellen en plasma eiwitten zoals fibronectine gevangen en ontstaat een korst. Na 5-7 dagen is een stevige en celrijke plak gevormd. Bij de vorming van de tijdelijke matrix (ofwel noodreparatie) spelen verschillen processen een rol. Processen die de wondgenezing stimuleren (activators) en processen die de wondgenezing afremmen. Activators zijn bijvoorbeeld de enzymen die ontstaan bij de verval van de bloedplaatjes en trombine (verantwoordelijk voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine). De wondgenezing kan worden afgeremd door een teveel aan enzymen (proteasen) die worden uitgescheiden door bacteriën in de wond, granulocyten (neutrofielen) en macrofagen (beide betrokken bij de afweer en het opruimen van de bacteriën), maar ook vrijkomen bij de celmigratie (aanmaak van granulatieweefsel). Voor de normale wondgenezing moet er een juiste balans bestaan tussen de activators en de afremmers.

Bij complexe wonden is sprake van een slecht wondbed en wordt er geentijdelijke matrix gevormd. In een complexe wond zien we fibrinebeslag, necrose en een opeenhopingen van dode cellen. In principe moet de wond dan worden schoongemaakt, maar betekent fibrinebeslag altijd een slechte wondgenezing? Volgens een toehoorder niet: "Een doorzichtig fibrinebeslag hoeft geen ongunstige invloed te hebben op de wondgenezing. Als het beslag dikker is, zijn de ervaringen slecht."

Fase 2: Ontsteking en angiogenese.
In de inflammatoire ofwel ontstekingsfase van een acute wond ruimen de macrofagen bacteriën op door middel van fagocytose. Daarbij wordt de bacterie 'omarmd' en opgenomen in het cytoplasma van de macrofaag, waar het door enzymen wordt aangevallen en gedood. De macrofaag produceert daarnaast de enzymen elastase en collagenase, die de necrotische weefselresten (het debridement) opruimen. Met de productie van groeifactoren stimuleert de macrofaag de vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese) en activeert het de celmigratie. Groeifactoren activeren ook de fibroblasten tot aanmaak van collageen (eiwitten nodig voor de regeneratie van weefsel). In chronische wonden zijn veel macrofagen aanwezig, maar die blijken niet allemaal actief te zijn, waarschijnlijk ten gevolge van over activatie. In klinische trials is onderzocht of het op de wond aanbrengen of injecteren van groeifactoren de wondgenezing bij chronische wondenkan beïnvloeden. De onderzoeksresultaten zijn matig en gedegen onderzoek is nog niet voltooid. Naar verwachting zullen deze producten niet snel op de markt komen. .

Laatste fase: Remodelling van de huid
Fibroblasten produceren de bouwstenen van de huid, o.a. collageen eiwitten. Bij normale wondgenezing is het wondgebied na 1-2 weken zeer celrijk en zijn er na 6-12 weken stevige collageenbundels gevormd. Gedifferentieerde fibroblasten(myofibroblasten) vormen het littekenweefsel: myofibroblasten kunnen samentrekken en daardoor huidcontracturen veroorzaken. In het begin van de wondgenezing produceren macrofagen en andere ontstekingscellen de groeifactor TGFbeta, wat de aanmaak van cellulaire fibronectine stimuleert. Cellulair fibronectine stimuleert opzijn beurt de differentiatie van fibroblasten naar myofibroblasten. Met andere woorden: meer ontstekingsactiviteit betekent vaak meer littekenweefsel. In chronische wonden zijn relatief weinig myofibroblasten te vinden. Mogelijke oorzaken: inactiviteit van de macrofagen, inactieve fibroblasten, onvoldoende groeihormoon om differentiatie te bewerkstelligen. Al met al is de stabiliteit van littekenweefsel belangrijk om recurrence (opnieuw\ optreden) van de wond te voorkomen. In de onbeschadigde huid zorgen dikke compacte collageenbundels (gerangschikt in een basket-weave patroon) voor de stevigheid. Elastinevezels zorgen voor de elasticiteit en soepelheid van de epidermis. In littekenweefsel zijn de collageenvezels dunner en parallel aan elkaar georiënteerd, waardoor de trekkracht veel minder is.Daarnaast regenereren elastinevezels bijna niet, waardoor het litteken mindersoepel is en makkelijker kan beschadigen.

Dr. Lamme betwijfelt dat het toevoegen van collageen aan een chronische wond een bijdrage Levert aan een betere basket-weave?" omdat cellen zich regeneratief gedragen in een acute wond, waardoor minder littekenweefsel kan ontstaan."

De invloed van de wonddressing op het wondoppervlak
Complexe wondgenezing en wondvocht, schuimverbanden

Complex wondvocht bevat vaak eenovermaat aan enzymen geproduceerd door ontstekingscellen. De belangrijkste zijn: elastases, metalloproteïnasen (dezeremmen de voor wondgenezing), en plasmine (onder invloed van plasmine wordt fibrine omgezet in afvalstoffen). Deze enzymen en afvalproducten kunnen naast hun nuttige functie (het opruimen van bacteriën en dood weefsel) ook de wondgenezing ernstig hinderen. Overmatig veel wondvocht (exsudaat) zorgt voor verweking (maceratie) van de wond en de wondranden. Schuimverband is zeer geschikt voor de absorptie van dit exsudaat, maar kan in acute wonden woekering van granulatieweefsel veroorzaken waardoor meer littekenweefsel wordt gevormd. Is de overactiviteit van ontstekingscellen dan per definitie slecht?
Nee, niet in het geval van een vieze wond, maar waar ligt de grens?

Wonddressings
Collageendressings zijn een substraat en remmen hierdoor de overmaat aan protease activiteit in wondvocht. Deze wondverbanden vormen een gel als zij in contact komen met wondvocht. Collageen afbraakproducten stimuleren de celmigratie en granulatieweefselvorming. Bij chronische wonden zal dit positieve effect met name gevonden worden in de overgangsfase van vies naar granulerend. Alginaatdressings hebben eenzelfde remmend effect op de overmaat aan proteaseactiviteit door het vrijkomen van een overmaat aan calcium. Toepassing van alginaatdressings blijkt tot nu toe een van de meest waardevolle therapieën. Veel van de aanwezigen gebruiken dit in de eerste fase van een vieze en macerende chronische wond met necrose. Als alternatieve methode wordt door enkele deelnemers uit de zaal de vacuümtherapie genoemd, waarbij een drainagepomp door middel van onderdruk het overtollig wondvocht wegzuigt. Daarnaast werkt volgens een van de aanwezigen ook maden-therapie (maden in de wond die het necrotische weefsel verwijderen) fantastisch en is de wond na drie dagen schoon. Steriele maden zijn commercieel te koop en worden toegepast bij wonden met veel necrose.

• In complexe wonden is er geen tijdelijke matrix zoals bij acute wonden, waardoor granulatie weefsel langzamer gevormd wordt.

• Macrofagen reguleren de wondgenezing voor zowel de opruiming van lichaamsvreemde materie als stimulatie van granulatieweefsel vorming (balans).

• Fibroblasten maken de nieuwe matrix aan en remodellen deze. Als de genezing met veel ontsteking gepaard gaat dan zullen ze differentiëren in myofibroblasten en zal de kwaliteit van het litteken achteruit gaan (balans).

• Littekenweefsel zal eerder beschadigen dan normale huid.

SuperZorg wordt mede mogelijk gemaakt door Lohmann & Rauscher B.V.

Zie ook http://www.wondverzorging.nl/pdf/masterclass_2.pdf