Behandeling diabetische voet

Behandeling
De behandeling van een patiënt met een voetulcus hangt af van de oorzaak van het huiddefect, de classificatie na callusverwijdering en debridement en de lokalisatie van het ulcus. Door sensibele uitval is lokale anesthesie voor het kunnen verrichten van dit debridement vaak niet noodzakelijk. Een initieel debridement is echter in het algemeen af te raden bij zuiver ischemische ulcera/gangreen of indien door de uitgebreidheid van de infectie debridement onder narcose uitgevoerd moet worden.

Algemene behandelingsprincipes
De bloedglucoseregulatie dient optimaal te zijn, waarbij gestreefd wordt naar normoglycemie. Hyperglycemie is een essentiële factor in het ontstaan en de progressie van neuropathie. Daarnaast bemoeilijkt hyperglycemie bij een huiddefect de behandeling van infecties en vertraagt het de wondgenezing. Verder dient een goede voedingstoestand te worden nagestreefd en dient co-morbiditeit, bijvoorbeeld hartfalen of chronische obstructieve longziekte, behandeld te worden. Medicatie met een (mogelijk) negatief effect op de huidcirculatie, lokale afweer of wondgenezing, moet vermeden worden, zoals betablokkers of corticosteroïden. Oedeem heeft een negatieve invloed op de wondgenezing en dient behandeld te worden, bijvoorbeeld bij veneuze insufficiëntie met drukgradiëntbehandeling met verband of aangemeten elastische kousen klasse II (25-35 mmHg) of klasse III (35-45 mmHg) of elevatie van het been in geval van bedrust. Bij ernstige perifere ischemie zijn deze behandelingen echter gecontraïndiceerd. Voor een poliklinisch behandelde patiënt met een voetulcus moet er voldoende mantelzorg zijn voor verzorging van de wond en ondersteuning in de dagelijkse activiteiten.

Neuropathisch ulcus
Mechanische overbelasting (door druk of wrijving) van de huid is het centrale mechanisme bij het ontstaan van een neuropathisch ulcus. De hoeksteen van de behandeling bestaat daarom uit lokale ontlasting van het ulcus. Bij een klein ulcus waarop geen wrijving wordt uitgeoefend kan deze ontlasting soms door eenvoudige maatregelen in de bestaande schoen, onder andere via aanpassing van de inlay of vilttherapie. Bij een groter ulcus en een ulcus op een lokalisatie waar wrijving een belangrijke rol speelt (bijvoorbeeld onder MTP I) zijn andere maatregelen nodig. Wanneer het geen geïnfecteerd ulcus betreft, is een goede behandeling mogelijk via onderbeensloopgips in de vorm van ‘total contact casting’, waarbij een gelijkmatige drukverdeling over de voet ontstaat. Om schuiven binnen het gips tegen te gaan, mag er slechts een dun laagje watten onder het gips zijn aangebracht en moet het een teenplateau hebben. Over de eerste laag kalkgips heen kan een kunststof-materiaal worden gebruikt, waardoor het geheel direct belastbaar is. Het gips dient ten minste elke 2 weken te worden gewisseld tot het ulcus is genezen. Een alternatief voor gips kan een revalidatieschoen zijn waarmee ook goede ontlasting kan worden bereikt, tezamen met eliminatie van schuifkrachten. Huiddefecten welke zijn ontstaan door afwijkingen van de tenen kunnen worden ontlast door bijvoorbeeld vilt rondom het ulcus of een stand-corrigerende orthese. Hierbij moet erop worden gelet dat niet elders in de schoen te hoge druk ontstaat. 

Ischemisch of neuropathisch-ischemisch ulcus
Herstel van de huidcirculatie is essentieel voor genezing van een defect (mede) op basis van kritische ischemie. Een revascularisatie is hierbij de aangewezen procedure. Voor de indicaties voor angiografie en revascularisatie wordt verwezen naar tabel 2, bladzijde 98. Een vasculaire reconstructie dient zo volledig mogelijk te worden uitgevoerd, waarbij het gebruik van eigen veneus materiaal de voorkeur verdient. Daarnaast geldt: hoe korter de bypass, hoe beter. Reconstructies op cruraal niveau hebben een betere prognose dan reconstructies op voetniveau. Bij ernstige ischemie dient, indien technisch mogelijk, altijd een poging tot revascularisatie te geschieden. In tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt, zijn de resultaten van deze procedures bij patiënten met DM even goed als bij patiënten zonder DM. Bij lokale stenoses of occlusies in het proximale vaattraject dient tevens een Dotter-procedure overwogen te worden. Uitsluitend bij patiënten bij wie revascularisatie niet tot de mogelijkheden behoort, kan medicamenteuze therapie overwogen worden. Het merendeel van deze behandelingen is echter nog in de experimentele fase. Wetenschappelijk is hun effectiviteit nog onvoldoende aangetoond.

Secundaire infectie

Oppervlakkig ulcus
Bij een oppervlakkig ulcus met adequate doorbloeding dat secundair geïnfecteerd is, volstaan doorgaans wondbehandeling, drukontlasting en eventueel orale toediening van antibiotica. Als initiële blinde therapie kan gekozen worden voor flucloxacilline met clindamycine eventueel als tweede keus. Staphylokokken en streptokokken zijn in dit geval de meest voorkomende verwekkers. Aanpassing van de therapie dient te geschieden wanneer de verwekkers door middel van een kweek zijn geïdentificeerd. Voor een brede therapie in de vorm van orale toediening van cefalosporines of amoxicilline-clavulaanzuur is geen plaats.

Diep ulcus
Bij een diep geïnfecteerd ulcus moet zo snel mogelijk een debridement, met adequate drainage, uitgevoerd worden. Het geïnfecteerde compartiment wordt ruim geopend waarbij necrotisch weefsel, inclusief geïnfecteerd bot, en slecht gevasculariseerde structuren worden gereseceerd. In het merendeel van de gevallen moet de wond open blijven en is er geen rol voor adaptieve hechtingen of contra-incisies. Het initiële debridement dient uitgevoerd te worden, onafhankelijk van de vasculaire status. Zonodig kan na genezing van de infectie revascularisatie geschieden. Meerdere ingrepen kunnen noodzakelijk zijn voordat een adequaat debridement bereikt is. Gentamycinekralen of -collageenmatjes worden soms toegepast bij lokale ontstekingsprocessen, zoals artritis. De effectiviteit hiervan bij een ulcus bij patiënten met DM dient echter nog vastgesteld te worden. Na afname van materiaal voor bacteriologisch onderzoek dient direct gestart te worden met intraveneuze toediening van antibiotica (zie tabel 3). Uitgangspunt bij elke ‘blind’ ingestelde therapie is dat voor een brede, adequate dekking zorg gedragen wordt tegen met name Staphylococcus aureus, streptococcen, en terobacteriaceae en anaërobe bacteriën. Dit kan door een 2e generatie cefalosporine of ceftriaxon, in combinatie met clindamycine of metronidazol, of door amoxicilline- clavulaanzuur. De plaats voor anti-Pseudomonas-middelen in de initiële ‘blinde’ therapie bij ernstige infecties staat ter discussie. Aminoglycosiden dienen daarom alleen toegepast te worden indien er vermoeden van sepsis bestaat bij hemo-dynamische instabiliteit. Aminoglycosiden zijn nefrotoxisch en de penetratie in het geïnfecteerde weefsel van de diabetische voet is slecht.

Antibiotische therapie van geïnfecteerd voetulcus na adequate wondbehandeling in afwachting van de kweekuitslag oppervlakkig ulcus diep ulcus sepsis of dreigend verlies van het beenflucloxacilline cefuroxime of ceftriazon in imipenem-cilastatine combinatie met metronidazol clindamycine of clindamycine ceftazidine in combinatie met clindamycine amoxicilline-clavulaanzuur piperacilline-tazobactam ciprofloxacin in combinatie met clindamycine * in aanvang wordt gentamycine 1 maal daags toegevoegd Bij potentieel levensbedreigende infecties of infecties met op korte termijn een grote kans op verlies van (een deel) van de extremiteit, zal men bij het antibiotisch spectrum ook dekking tegen Pseudomonas-stammen willen opnemen. Gelegenheid voor het bijstellen van de therapie doet zich in deze situaties vaak niet meer voor. Een keuze kan gemaakt worden tussen imipenem-cilastatine, piperacilline-tazobactam of ceftazidime. Dit laatste middel dient gecombineerd te worden met clindamycine voor een effectieve behandeling van Gram-positieve en anaërobe bacteriën. Bij de hemodynamisch instabiele patiënt wordt (kortdurend) een aminoglycoside toegevoegd. Het gebruik van meer dan 2 middelen dient vanwege het grote risico op bijwerkingen en de kosten tot een minimum beperkt te worden.

Na adequate chirurgische therapie waarbij het necrotisch weefsel is verwijderd en drainage is bereikt, behoeft de duur van de antibiotische therapie als regel niet langer dan 7-10 dagen (maximaal 14), intraveneus, te zijn. Indien op klinische gronden gekozen wordt de antibiotische therapie te continueren, kan deze vaak per os worden voortgezet. Hoewel hierover nog weinig gegevens ter beschikking staan, lijken de quinolonen in dat geval een aantrekkelijke keuze. Indien er sprake is van osteomyelitis moet men deze na de intraveneuze behandeling oraal continueren: bij acute osteomyelitis 6 weken, bij chronische osteomyelitis 3-6 maanden tot soms 1 jaar.

Wondverzorging
De wond dient dagelijks geïnspecteerd te worden. Mechanische reiniging van de wond door herhaald debridement heeft een gunstig effect op de wondgenezing. Callus rondom het ulcus dient regelmatig verwijderd te worden. Volgens de huidige inzichten verloopt wondgenezing in het algemeen sneller in een vochtig wondmilieu. Bij patiënten met DM met voetulcera is er onvoldoende informatie over het effect van verschillende types wondbehandeling en bestaat er geen consensus over het gewenste type bedekking. Niet-occlusieve zalfgazen kunnen als primaire wondbedekker gebruikt worden; dit geldt voor zowel indifferente als geïmpregmeerde zalfgazen. Zolang er een nattende wond aanwezig is, kan een zoutcompres als primaire wondbedekker gebruikt worden. Als de wond droog is (geworden), is bedekking met een droog gaascompres het meest aangewezen, gefixeerd met een vochtdoorlatende ‘non-woven’ pleister. Bedekkingen moeten dun zijn, daar zij anders lokaal verhoogde druk geven, en de afvloed van wondexsudaat niet belemmeren. De toepassing van voetbaden wordt met klem afgeraden aangezien deze het weefsel kunnen verweken en infectie kunnen bevorderen. Ook afgeraden worden lokale toepassing van antibiotica, van zalf en van enzymbevattende preparaten. De lokale toepassing van groeifactoren verkeert nog in een experimentele fase.

Schoenvoorziening
Net als bij de gezonde voet heeft een schoen bij de diabetische voet een beschermende functie tegen uitwendige traumata, extreme omgevingstemperaturen en contaminatie. Bij de patiënt met DM met neuropathie en/of ischemie worden daarnaast extra eisen gesteld aan de pasvorm: de schoen mag niet te krap aansluiten (drukplekken), maar ook niet te ruim zitten (wrijving). De pasvorm be- treft niet alleen de lengte (0,5 cm langer dan de voetlengte) en de breedte (gelijk aan de voetbreedte ter hoogte van de MTP’s), maar ook de hoogte ter plaatse van de tenen. De pasvorm dient in staande houding beoordeeld te worden, bij voorkeur aan het eind van de middag. Bij verlies van beschermende sensibiliteit wordt maximale drukverdeling nagestreefd via een ‘full-contact inlay’. De zool mag niet te soepel zijn: enerzijds kan dit de corrigerende werking van een aanpassing teniet doen, anderzijds ontstaat plantair wrijving wanneer de soepelheid van de zool de beweeglijkheid van de voet overtreft. Bij de diabetische voet met ulcus en/of deformiteit heeft een schoen bovendien door extra voorzieningen een therapeutische werking: lokale ontlasting met behoud van contact over de rest van de voet is een voorwaarde voor de genezing van een ulcus. Afname van lokale druk en wrijving kan ook worden bereikt via een zoolverstijving met vroege afwikkelvoorziening; dit is een afwikkelrol onder de zool met het draaipunt proximaal van de MTP’s, waardoor tijdens de afwikkelfase van het lopen de schoenzool niet hoeft te worden gebogen en er geen druk en wrijving op de MTP’s wordt overgebracht. Standcorrectie kan alleen worden nagestreefd indien een standafwijking gemakkelijk (met minieme kracht) is te redresseren. In alle andere gevallen moet de stand worden geaccepteerd: poging tot correctie ervan leidt onherroepelijk tot drukplekken. Een hoge stijve schoen (altijd met vroege afwikkelvoorziening) is soms de enige manier om een ernstig gedeformeerde voet te beschermen tegen druk en wrijving en om toename van de deformiteit te voorkomen. Na amputatie van de grote teen is een schoen met stijve zool en vroege afwikkelvoorziening geïndiceerd. Dit is ook het geval na een transmetatarsale-voorvoetamputatie, maar nu moet de schoen (half)hoog zijn met een stijve schacht. De geadviseerde schoenen dienen altijd (dus ook binnenshuis) te worden gedragen. Om de therapietrouw te verhogen, kan overwogen worden schoeisel voor te schrijven dat uitsluitend geschikt is voor binnenshuis en eenvoudig is aan te trekken. Indien de voeten ontoereikend kunnen worden beschermd en behandeld via schoenaanpassingen, dan moeten andere maatregelen worden genomen om de voeten te ontlasten, zoals gebruik van elleboogkrukken en verminderen van het staan en lopen.

Amputaties
Weefselversterf veroorzaakt door een gestoorde circulatie, al dan niet gepaard gaande met infectie, leidt veelal tot een amputatie. Indien er droog gangreen is, verdient het aanbeveling om de demarcatie af te wachten en dan pas de amputatie te verrichten. Vaak is er echter een begeleidende infectie en is een snelle amputatie noodzakelijk. De keuze van het amputatieniveau moet zodanig zijn dat de kans op genezing reëel is, terwijl het resterende deel van de voet of de amputatiestomp goed op te vangen moet zijn in een schoenvoorziening of een prothese. Hiertoe moet overlegd worden met de revalidatie-arts. Voordat een (definitieve) amputatie geschiedt, dient te zijn aangetoond dat geen ischemie bestaat waarvoor revascularisatie mogelijk is. Wordt een amputatie verricht, dan moet bij de keuze van het amputatieniveau met de volgende factoren rekening gehouden worden:

• In het algemeen geldt: hoe sparender de amputatie, hoe beter het functionele resultaat. Lopen met een prothese wordt bereikt in 79-90% na een onderbeenamputatie, in 50-75% na een knie-exarticulatie en in 22-47% na een bovenbeenamputatie.

• De wondgenezing na een amputatie is vooral afhankelijk van de weefselperfusie. Op grond van non-invasieve diagnostiek kunnen de 2 volgende criteria gehanteerd worden om het amputatieniveau te selecteren: een huidperfusiedruk > 30 mmHg (bepaald met behulp van scintigrafie of fotoplethysmografie) en een transcutane zuurstofdruk > 30 mmHg.

• Niet elk niveau geldt als een ‘goed’ amputatieniveau. Goede niveaus zijn door de tenen of metatarsalia, het Lisfranc-gewricht (het tarsometatarsale voetgewricht) onder bepaalde voorwaarden, de enkel (de Syme-amputatie: amputatie door de malleoli medialis en lateralis van tibia en fibula, met fixatie van de hielpad op het zaagvlak), het onderbeen, de knie en het bovenbeen. Bij ernstige ischemie met een diepe infectie is het soms nodig eerst een guillotine- amputatie van een deel van de teen, een straal etc. uit te voeren. Hierbij wordt alle necrotisch en/of geïnfecteerd weefsel verwijderd en wordt de voet of het been zo lang mogelijk gelaten. De wond wordt open gelaten. Er dient adequate non-invasieve diagnostiek te geschieden ten aanzien van de doorbloeding. Bij ischemie moet vervolgens revascularisatie geschieden. Is dit niet mogelijk dan dient de definitieve amputatie te geschieden op een niveau met wel adequate doorbloeding. Is er na de voorlopige amputatie een adequate doorbloeding, dan wordt, nadat de infectie bestreden is, het definitieve amputatieniveau gekozen of wordt een stomp-reconstructie verricht. Indien goede doorbloeding aanwezig is en/of na revascularisatie een groot defect van de voet resteert, kan in samenspraak met de plastisch chirurg een ‘vrije lap’-transplantatie worden uitgevoerd om een goede wondbedekking te verkrijgen.  Amputaties door de tenen of metatarsalia Amputatie van de hallux bemoeilijkt de afwikkeling van de voet. Dit is echter gemakkelijk op te vangen door een afwikkelrol. Amputaties van de overige tenen geven voor het looppatroon weinig problemen. Indien mogelijk verdient het aanbeveling om een stukje van het metatarsofalangeale gewricht te laten staan. Hierdoor blijven de tenen beter in lijn met elkaar staan en is er minder kans op standafwijkingen van de resterende tenen. Transmetatarsale amputaties geven doorgaans een goed functioneel resultaat. Essentieel is daarbij om zoveel mogelijk lengte te behouden. Straalresecties kunnen effectief zijn bij de behandeling van infecties. Soms is het nodig voor een goede infectiebestrijding, 3 of 4 stralen te reseceren. Na de wondgenezing per secundam kan een voet resteren die ten aanzien van de schoenvoorziening problematisch is. In tweede instantie kan in deze gevallen een reguliere voorvoetamputatie worden verricht. Een alternatief is direct een voorvoetamputatie uit te voeren.

Amputaties door de voetwortel
Amputaties op het niveau van Lisfranc zijn mogelijk maar hebben een matige genezingstendens. Een probleem is dat de voet de neiging heeft om een equinovarusstand aan te nemen door verlies van de mm. peronei en van een deel van de M.tibialis posterior. Ook de achillespees heeft dan weinig antagonisten meer en draagt bij aan de equinovarusstand. Tenotomie van de achillespees kan dit probleem enigszins beperken. Het Chopart-gewricht (Chopart-amputatie = midtarsale amputatie, net distaal van talus en calcaneus) wordt doorgaans ervaren als een slecht amputatieniveau: de wekedelenbedekking is vaak problematisch waardoor later gemakkelijk nieuwe lesies ontstaan. De schoenvoorziening na een Lisfranc- en een Chopart-amputatie is lastig en lelijk. Een Chopart-amputatie heeft wel nut als guillotine-amputatie bij een infectie. Later kan deze geconverteerd worden naar een Syme-amputatie.

De Syme-, Pirogoff- en Boyd-amputatie
Een Syme-amputatie geeft doorgaans, ondanks de verkorting van het onderbeen, functioneel een goed resultaat, omdat het hielkussen wordt gebruikt voor de stompbedekking, wat de stomp ook zonder prothesevoorziening goed belastbaar maakt. Bij veel patiënten met DM is een dergelijke amputatie echter vanwege de vasculaire status niet haalbaar. Voorwaarde voor het slagen van de Syme-amputatie is een palpabele A.tibialis posterior en adequate weefselperfusie proximaal van het amputatieniveau. De Syme-stomp is goed te voorzien van een prothese die bestaat uit een hoge stijve laars met een kunstvoet. Door de beenverkorting is er voldoende ruimte om rotatiemogelijkheid en vering in te bouwen. Alhoewel deze prothesevoorziening functioneel goed is, is het niet altijd kosmetisch aanvaardbaar. Een Pirogoff-amputatie (amputatie door de malleoli medialis en lateralis van fibula en tibia, met fixatie van een deel van de calcaneus inclusief de hielpad op het zaagvlak) of een amputatie volgens Boyd (exarticulatie door het bovenste spronggewricht met fixatie van een deel van de calcaneus inclusief de hielpad aan het onderbeen) moet bij deze patiënten worden afgeraden. De kans op pseudoarthrosevorming is groot en het duurt lang voordat een dergelijke stomp goed belastbaar is, hetgeen de kans op laesies in de andere voet vergroot.

Onder- en bovenbeensamputaties
Indien er geen mogelijkheden voor vasculaire reconstructie zijn, kan het nodig zijn een onderbeensamputatie, knie-exarticulatie of zelfs een bovenbeensamputatie te verrichten. Getracht moet worden om van deze 3 niveaus de meest distale te kiezen, aangezien dit een veel beter functioneel resultaat geeft. Per niveau geldt echter niet dat een langere stomp altijd beter is. Voor een onderbeensamputatie geldt een lengte van de proximale tibia van 14-16 cm als optimaal. Een langere stomp is niet zinvol, aangezien de wekedelenbedekking dan minder wordt terwijl dit voor de prothese geen wezenlijke voordelen oplevert. Bij een bovenbeenamputatie kan een te lange stomp problemen geven ten aanzien van de prothesevoorziening. Een optimale lengte hierbij is 25-30 cm onder de trochanter major. Bij een onderbeenamputatie moet primair worden gestreefd naar een myodese (fixatie van de aponeurosis van antagonistische spiergroepen aan elkaar en via boorgaten aan het distale botuiteinde) aangezien dit op de lange termijn een gunstige effect op de kwaliteit van de stomp heeft.

Acute neuro-osteo-arthropathie (Charcot)
Acute neuro-osteo-arthropathie van de voet moet direct en zeer strikt worden behandeld: kortdurend bedrust tot het oedeem is verdwenen. Nadat infectie is uitgesloten wordt de patiënt behandeld met een ‘total contact cast’, waardoor de patiënt kan blijven lopen, afname van het oedeem wordt bevorderd en de vorm van de voet in stand wordt gehouden. De ondersteuning via een (tijdelijke) orthopedische schoen werkt therapeutisch ongunstiger dan immobilisatie met behulp van gips, hoe goed de schoen ook is opgebouwd. In het algemeen is gipsbehandeling gedurende meerdere maanden nodig, totdat de voet niet meer warm en pijnlijk is en ook röntgenologisch de acute fase voorbij lijkt te zijn. De gipsbehandeling kan pas gestaakt worden als er voor de (vaak ernstig gedeformeerde) voet aangepast schoeisel aanwezig is. Om te snelle en te lange belasting na het definitief afnemen van het gips te voorkomen, moet een mobilisatieschema worden afgesproken. In de acute fase is er geen plaats voor chirurgie. Standcorrecties of botplastieken gaan veelal teloor in deze fase van hyperactieve ombouw. In de uitgebluste fase is er wel een plaats voor operatieve behandeling: door de ontstane deformaties kunnen recidiverende ulceraties optreden die zeer moeilijk te voorkomen zijn. Operatieve correcties zijn echter niet eenvoudig, complicaties kunnen optreden en nabehandeling met gips gedurende vele maanden kan nodig zijn. Een doorgezakt gewelf kan middels osteotomieën worden hersteld, prominerende botstukken kunnen worden gereseceerd. Ook stabilisatie van het voetskelet middels één of meerdere artrodeses kan een zinvolle ingreep zijn. Hierbij is het essentieel dat de vascularisatie van de voet sufficiënt is.

Literatuur
· Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 854-60.
· Estes JM, Pomposelli Jr FB. Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus.
Diabet Med 1996; 13: 43-7.
· Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994; 167, 1A (suppl): 26.
· Fisken RA, Digby M. Which dressing for diabetic foot ulcers? Pract Diab Int 1996; 13: 107-9.
· Grayson ML. Diabetic foot infections, antimicrobiological therapy. Inf Dis Clin North America 1995; 9: 143-61.
· Klenerman L. The Charcot joint in diabetes. Diabet Med 1996; 13: 52-4.
· Lavery LA, Armstrong DG, Walker SC. Healing rates of diabetic foot ulcers associated with midfoot fracture due to Charcot’s arthropathy. Diabet Med 1997; 14: 46-9.
· Lipsky R, Pecorari R, Larson S. Outpatient management of uncomplicated extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790-7.
· Meer JWM van der, Koopmans PP, Lutterman JA. Antibiotic therapy in diabetic foot infection. Diabet Med 1996; 13: 48-51.
· Sesin GP, Paszko A, O’Keefe E. Oral clindamycin and ciprofloxacin for diabetic foot infections.

 Pharmacotherapy 1990; 10: 154-6.