Definitie:
Onder een diabetische voet wordt verstaan een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan als gevolg van neuropathie, vaatafwijkingen, “limited joint mobility” en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus

(Definitie Richtlijnen CBO/NDF 1998).

Van alle diabetes patiënten krijgt 1 op de 4 (25%) te maken met een voetprobleem. Van hen krijgt 10-25% een wond. Veel patiënten hebben recidiverende ulcera en in deze groep leidt dat in 40% van de gevallen tot amputatie variërend van een amputatie van een teen tot een bovenbeensamputatie.

Classificatie van de diabetische voet
Oorzaken
De oorzaken van een diabetische voet zijn te onderscheiden in:

1. Zenuwbeschadiging of neuropathie,
2. Vaatproblemen of (macro-)angiopathie,
3. Beperkte gewrichtsbeweeglijkheid of Limited Joint Mobility.

1. Neuropathie
Beschadiging van de zenuwcellen wordt neuropathie genoemd. Zenuwcellen lijken op geïsoleerde elektriciteitsdraden. Als de bloedsuiker hoog is, veroorzaakt de suiker schade aan de isolatie van de zenuw. Na verloop van tijd kunnen de zenuwen de prikkels niet meer goed ontvangen.

2. Angiopathie
Angiopatie komt voor bij personen die al langer lijden aan diabetes. Angiopathie wil zeggen dat de doorbloeding in de bloedvaten van de benen en voeten minder wordt. De bloedvaten hebben als functie het aan- en afvoeren van zuurstofrijk en -arm bloed. Als de doorbloeding minder is, is de aanvoer van zuurstofrijk bloed dus minder!

3. Limited Joint Mobility
Als gevolg van diabetes ontstaat een verstijving van bindweefselstructuren door het hele lichaam. De consequenties voor de voet zijn vrij ingrijpend: de voet verliest een groot deel van zijn mobiliteit en vooral het vermogen om zich aan te passen aan allerlei omstandigheden en ondergronden. De soepele voet wordt een stijve voet!

Risicofactoren.
Als gevolg van deze oorzaken ontstaan de volgende risicofactoren:

1. De voet wordt ongevoelig, waardoor het waarschuwingssignaal dat er iets mis is, wegvalt. Dit wordt sensibele neuropathie genoemd.

2. De vorm van de voet kan wat veranderen door uitval van de kleine voetspiertjes en doorgemaakte ulcera en ontstekingen.

3. De belastbaarheid van de voet neemt af, de voet wordt kwetsbaarder, met name de voetzool en aan die zijden van de voet waar de schoen de voet omsluit. De (bio)mechanische stress op de voet neemt toe.

4. Een kwetsbaarder voet wordt blootgesteld aan grotere stress waardoor de voet snel structureel overbelast zal worden.

5. Door de afname van beweeglijkheid in de gewrichten vermindert de flexibiliteit van de voet. Mede hierdoor kan de druk op de voet bij het afwikkelen groter worden, met name bij een nog redelijk normaal gangpatroon.

Biomechanische stress
De term “biomechanica” wil zeggen de leer van het bewegen in complexe organismen. De term “stress” kan hier op twee manieren gebruikt worden. In natuurkundige zin betekent het druk per oppervlakte en deze druk is vaak veel te hoog bij de diabetische voet. De term stress kan ook in andere zin gebruikt worden, namelijk dat door de vormveranderingen van de voet, de stijfheid van de voet en enkel in combinatie met de gevoelsstoornissen de voet “bedreigd” wordt en aan grote “stress” wordt blootgesteld.

De diabetische voet ontstaat als gevolg van een combinatie van sensibele neuropathie (uitval van het gevoel) en bio mechanische stress.

De term “verlies van de beschermende sensibiliteit” is te omschrijven als het verlies van het oppervlakkige gevoel, waardoor micro-traumata, die leiden tot weefselbreuk niet worden opgemerkt. Voorbeeld van een micro -trauma is een klein steentje in de schoen, dat tijdens het wandelen niet wordt gevoeld Dit soort micro-traumata zijn overigens niet de grootste veroorzakers van diabetische wonden, maar vooral de herhaalde, kleine traumata tijdens het gewone gaan in het dagelijks leven. De interactie tussen de voet en de schoen (of de vloer bij een ongeschoeide voet) kan bij een misvormde en gevoelloze voet al snel te veel zijn. Slecht passend schoeisel is daarbij vaak de grootste boosdoener. In de praktijk blijkt, dat 70% van alle diabetes patiënten te kleine schoenen draagt!

Oorzaken voor verhoogde druk onder de voet
Typische neuropathische ulcera treden vooral op bij plaatsen met verhoogde druk op de voetzool. Vaak is dat ter hoogte van de metatarsale kopjes (kopjes van de voetwortels) of de hallux (grote teen). En op plaatsten waar of de beschermende weke weefsels (bijv. vetkussens) verdwenen of verschoven zijn, of de voet abnormaal is gaan functioneren, lopen in het bijzonder gevaar. Het ontstaan van standsafwijkingen van het skelet (bijv. klauwtenen) wordt vaak veroorzaakt door de motorische neuropathie. De voet wordt vaak wat korter waardoor het oppervlak afneemt en dus de druk toeneemt. Daarnaast kan de voet ook ernstig gedeformeerd (misvormd) worden door een zogenaamde neuroarthropathie. Dit wordt een Charcot voet genoemd. Door het ontbreken van de pijnsensatie in combinatie met micro-traumata kunnen kleine fractuurtjes ontstaan in het bot en als de patiënt gewoon door blijft gaan met de voet te belasten door de afwezige pijnsensatie, kan er een ineenzakking ontstaan van het voetskelet. Dit kan ernstige vormveranderingen op korte termijn veroorzaken en in de acute fase zelfs sterk op een diepe infectie lijken. Wanneer de Charcot eenmaal tot rust is gekomen dan resteert er vaak een gedeformeerde voet met een sterk abnormaal belastingspatroon.

Oorzaken op een rij:

1. Klauwtenen en een holvoet
Als gevolg van de motorische neuropathie, waarbij de kleine voetspiertjes uitvallen, krijgen de lange onderbeensspieren de overhand, met als gevolg het in een klauwstand “trekken” van de tenen. Door deze overheersing van onderbeenspieren wordt de voet tevens in een holle stand “getrokken”.

2. Verschuiving van het plantaire vetkussen
Ten gevolge van het ontstaan van klauwtenen, wordt het plantaire vetkussen, dat zich bevindt onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes, naar voren verplaatst. Hierdoor verdwijnt het schokdempende effect van dit vetkussen en neemt de kans op ulceraties onder de bal van de voet enorm toe. Dit is één van de belangrijkste redenen, waarom er zoveel plantaire wonden ontstaan onder de kopjes van de middenvoetsbeentjes!

3. Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid
Als gevolg van diabetes ontstaat een verstijving van bindweefselstructuren door het hele lichaam. De consequenties voor de voet zijn vrij ingrijpend: de voet verliest een groot deel van zijn mobiliteit en vooral het vermogen om zich aan te passen aan allerlei omstandigheden en ondergronden. De soepele voet wordt een stijve voet!

4. Eeltvorming
Overmatige eeltvorming is een uiting van overmatige mechanische stress. Een teveel aan eelt moet altijd worden verwijderd, omdat eelt op zich al een oorzaak is van verhoging van de plantaire (planta=zool) druk. Zo is onderzocht, dat iets teveel eelt al een stijging van 26% aan plantaire druk geeft. Onder het eelt kunnen gemakkelijk blaren ontstaan wat uiteindelijk vaak leidt tot ulcera. Het verwijderen van moet worden gedaan door een deskundige.

Nadelen van het door de patiënt zelf verwijderen van eelt zijn:

• niet al het eelt wordt verwijderd. Hierdoor blijft het risico bestaan dat de huid kapot gaat en er een wond ontstaat (die mogelijk slecht geneest)

• het eelt wordt te ruim verwijderd, waardoor de gezonde huid kapot gemaakt wordt, met alle gevolgen van dien.

• huidproblemen, die zich onder het eelt afspelen (een pre-ulcus genoemd) worden niet onderkend.

• Decubitus in behandeling. Kortom, het onoordeelkundig verwijderen van eelt kan het begin zijn van veel ellende voor de patiënt.

5. Schoeisel
Het belang van goed schoeisel, zowel ter preventie van wonden, als in de genezingsfase en daarna is vanzelfsprekend. Met “goed’ schoeisel wordt met name bedoeld goed passende schoenen, aangepast aan de vorm, lengte, breedte en hoogte van de voet.

In het kader van mechanische stress is het van belang te weten, dat zeker 70%(!) van alle diabetische wonden een oorzakelijke factor hebben in de gedragen schoenen; de veranderende voet past niet meer goed in een ewone”confectieschoen.

Een sportschoen bij een patiënt met een beginnende neuropathie en een nog tamelijk normale voetvorm, een ideaal schoenadvies is. Sportschoenen voldoen aan alle eisen die aan een goede schoen gesteld moeten worden.

Zijn er eenmaal vormafwijkingen en/of recidiverende ulceraties dan zal vaak een aangepaste schoen nodig zijn in de vorm van een semi-orthopaedische schoen of een orthopaedische schoen.

De eerste is een halffabrikaat. De leest is vaak niet veel breder dan bij een confectieschoen, echter de schoen is wel dieper waardoor de schoentechnicus veel meer mogelijkheden heeft om een goed passend supplement te vervaardigen. Een orthopaedische schoen wordt volledig op maat gemaakt op basis van een gipsafdruk van de voet.

Bibliografie
Mevr M. Savat, diabetesvoet, preventie en diabetesprotocol, KHBO, posthogeschoolvorming wondzorg,., 2000
nl/bibliotheek/Diabetes_Mellitus_voor_Verplee/014d_Putten_Bloem.pdf
http://www.accu-chek.nl
http://members1.chello.nl/~d.vanderwerf/neuro.html
http://www.boerhaavecommissie.
http://www.azbrugge.be/ziekenhuishygiene/Procedures/Wondzorg.pdf