Compressietherapie is essentieel

door Edith de Boer, dermatoloog 

Oorzaak Ulcus Cruris
Als eerste gaan we hier in op het lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek met betrekking tot ulcus cruris. Het begint echter met de vraag waarom het altijd een open been is en nooit een open arm. Dat heeft te maken met de vochtcirculatie. Alle stelsels staan met elkaar in verbinding. De oppervlakkige en diepe aders zijn onderling door korte aders verbonden.

Wanneer iemand rechtop staat, moet het bloed vanuit de benen omhoog stromen om het hart te bereiken. Het vocht moet tegen de zwaartekracht in getransporteerd worden, waarbij de vis a tergo en vis a fronte – de veneuze capillaire druk en respiratie – een belangrijke rol spelen. Via de aders wordt het bloed vanuit de benen teruggevoerd naar het hart. De spiercontracties zijn echter het allerbelangrijkst: bij elke stap worden de aders krachtig samengedrukt.

Aders bevatten ‘eenrichtingskleppen’ om te voorkomen dat het bloed terugstroomt: deze kleppen blokkeren dan de toegang. Ook in de oppervlakkige aders zitten dergelijke kleppen, maar deze aders worden niet samengedrukt omdat ze niet worden omgeven door spieren.
Een groot deel van het bloed dat door de oppervlakkige aders naar boven stroomt, wordt via de verbindingsaders naar de diepe aders gevoerd. ‘Niet alleen de bloedvaten maar ook het lymfestelsel is verantwoordelijk voor de vochtcirculatie’. Het lymfestelsel voert circa 10 procent van het vocht terug en kan zijn capaciteit vertienvoudigen. Daarna echter gaat het stelsel decompenseren en stopt.

Chronische veneuze insufficiëntie 
De varix. De meest gebruikte definitie: iedere verlengde kronkelende vene, waarin de bloedstroomrichting ook de verkeerde kant kan opgaan. ‘Falende veneuze afvoer kan ontstaan door falende kleppen. Dit verschijnsel kan optreden door aplasie of klepzwakte, wat weer kan optreden na diep veneuze trombose (DVT). Ook DVT op zich kan primair de oorzaak zijn van falende veneuze afvoer. Belangrijkste oorzaak is nog altijd geen spieractiviteit, wat op zijn beurt ook DVT kan veroorzaken’.

Als het bloed terugstroomt naar beneden in plaats van naar boven, ontstaat een verhoogde capillaire druk, waardoor de oppervlakkige venen uitzetten. De permeabiliteit van de bloedvatwand stijgt, waardoor vocht lekt in de omliggende weefsels. Dit vocht wordt normaal afgevoerd via het lymfevatensysteem. Door de het tekortschieten van de capaciteit van dit systeem ontstaat er oedeem, waardoor de zuurstoftoevoer en de toevoer van voedingsstoffen naar de cellen in het gedrang komt. Dit kan uiteindelijk leiden tot het afsterven van de cellen met een ulcus als gevolg.
Een veneus ulcus crurus is het eindstadium van een chronische veneuze insufficiëntie, de meest voorkomende oorzaak van een open been. De klachten kunnen soms pas jaren ontstaan nadat de kleppen in de aderen kapot zijn gegaan.

Patiënten met chronische veneuze insufficiëntie kampen met een moe, zwaar gevoel en pijn in de benen en in de variës. Ook hebben ze last van jeuk, zwellingen in de enkels, krampen en restless legs, maar je ziet ook oedeem, induratie, pigmentverschuivingen en stuwingsvlekken. Verder kun je eczeem en ulceratie zien. Niet alleen in het onderbeen, maar ook in het bovenbeen.’

Lokale therapie ondergeschikt 
Laten we we de oorzaken van ulcus cruris nog een keer op een rij zetten:

• veneuze circulatiestoornis met als varianten diepe veneuze trombose, varicositas (posttrombotisch, primair), verminderde spierpompfunctie (dependency);
• arteriële circulatiestoornis met als varianten arteriosclerose, hypertensie, arteriële trombose, tromboangiitis obliterans;
• microcirculatiestoornis met als varianten diabetes mellitus, hypertensie, vasculitis van verschillende oorsprong, verhoogde viscositeit van het bloed, neurotrofische stoornissen;
•lymfecirculatiestoornis met als varianten status na recidiverende erysipelas, congenitale lymfvatafwijkingen, elephantiasis.

Compressietherapie is altijd noodzakelijk is bij de behandeling van de veneuze ulcera. ‘Dat is de hoeksteen van de behandeling, dat is de enige “evidence- based” behandelmethode. Het is bewezen dat verband met hoge druk beter is, dus daarom moet je meerdere lagen over elkaar doen. Daarin moet je geschoold zijn. Korte rek zijn de meest gekozen verbanden. Sommige behandelaars kiezen voor pelotten als lokale drukverhoger. Het effect ervan is niet bewezen, hoewel velen er goede resultaten mee boeken. Wat wel echt helpt in combinatie met compressietherapie, is bewegen. Het liefst moeten deze patiënten elke dag een paar keer lopen; dan wordt de goede spier geactiveerd.’

Fantasieverbanden
Compressietherapie is niet zonder gevaar is als het niet adequaat gebeurt. De zogenaamde ‘fantasieverbanden’ – nonchalant aangebrachte zwachtels – doen niets en verbanden met een te hoge druk kunnen de arteriële cq arteriolaire instroom van bloed belemmeren, waardoor decubitus wordt geïnduceerd. De exacte druk van het verband moet nauwkeurig worden gekozen, afhankelijk van de informatie over de circulatie.

Een methode die veel gebruikt wordt is Doppler: ultrageluidgolven maken de bloedstroom hoorbaar en stellen de stroomrichting van het bloed vast. Bij goed sluitende kleppen is de stroomrichting van de voet naar het hart; bij niet goed sluitende kleppen is er ook een omgekeerde stroomrichting. Ook kan worden gehoord hoe uitgebreid de aderen beschadigd zijn. Arterien palperen met de hand of luisteren met de stethoscoop voldoen niet. Geluiden van arteriën moet je hóren. De enkel-arm-index, waarbij je de druk in de arm met die in het been vergelijkt, is een methode waarmee de noodzakelijke compressie van de zwachtels goed vast te stellen is. Deze methode wordt echter maar weinig gebruikt. Dat is raar, want voor je compressieverband aanlegt, móet je de arteriële status van de patiënt kennen. Voor je zwachtelt, moet je zeker weten dat de patiënt voldoende arteriële inflow heeft.’